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洪远，男，神经外科博士,副主任医师，硕士研究生导师。目前担任中国医促会颅底外科分会全国青年委员、浙江省医学会神经外科分会肿瘤学组委员、浙江省神经外科学会青年委员、中华神经外科杂志英文版通讯编委、国家自然科学基金评审专家，浙江省自然科学基金评审专家等。

临床专长于颅内肿瘤、颅脑损伤和脑血管病的微创手术及个体化综合治疗。尤其擅长于应用神经内镜新技术的微侵袭神经外科手术包括：内镜辅助显微锁孔外科技术治疗各种脑部肿瘤及脑血管病，微创经鼻颅底外科内镜手术，包括垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区及斜坡脑膜瘤、脊索瘤及颅底深部肿瘤等，此外还擅长视神经管减压、脑积水、蛛网膜囊肿、脑室病变及松果体区肿瘤的内镜微创治疗。至年赴美国康奈尔哥伦比亚大学附属纽约-医院师从世界顶尖级内镜颅底外科大师TheodoreH.Schwartz教授，接受系统的内镜颅底外科亚专科fellow培训。随后再赴多个国际著名颅底外科和内镜中心进行显微颅底外科解剖训练和神经内镜显微技术学习深造。回国后在国内采用神经内镜新技术率先开展复杂颅底深部肿瘤内镜下微创手术包括：国内首例经鼻神经内镜下巨大脑干-桥脑海绵状血管瘤切除术、首例内镜下枕颈交界区肿瘤切除术、省内首例内镜下侧颅底肿瘤手术，以及其他前中颅底肿瘤微侵袭手术等。

以第一负责人主持国家自然科学基金面上项目、教育部博士点项目、浙江省自然科学基金、浙江省科技厅、浙江省卫生厅及教育厅等多项科研项目；作为主要成员参加国家十一五项目、科技厅重大项目、省部共建项目；发表SCI文章近35篇，其中以第一及通讯作者发表SCI论文20篇，累计影响因子达70分。以主要成员获浙江省科技进步一等奖1项、中华医学会二等奖1项。

病史简介

患者：女，69岁，因“头痛伴双上肢麻木4月”入院。患者于4月前无明显诱因下出现头痛，呈持续性，伴双上肢麻木，无发热畏寒，无恶心呕吐，无意识丧失，无四肢抽搐，医院就诊，查颈椎CT及MRI示颅颈交界区占位性病变（图1）。为求进一步诊治前来我院，门诊拟以“枕骨大孔区肿瘤”收住入院。

入院查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，颈软，四肢肌力V级，双上肢痛觉稍差，肌张力无亢进。病理征阴性。

图1.影像学检查：A）颈椎CT示枕骨大孔前缘肿块，压迫脊髓；B）颈椎MRI的T1加权像；C）T2加权像；D）增强像矢状位、E）冠状位和F）轴位显示枕骨大孔区椎管内占位，完全位于腹侧面，强化明显，大小约26mmx16mmx27mm，脊髓延髓受压明显，诊断脑膜瘤可能。

诊疗经过

完善各项术前准备，包括导航CT等科室进行术前讨论。根据患者临床症状和MRI影像学表现，诊断“枕骨大孔区全腹侧型脑膜瘤”。手术指征明确。但鉴于肿瘤完全位于枕骨大孔区腹侧面，开颅手术牵拉脑干程度较大，肿瘤难以充分显露，全切困难。而神经内镜下经鼻-下斜坡入路有良好的显露和操作空间，最小程度地牵拉脑干，但最大的问题是术后脑脊液漏和脊柱稳定性的风险。经科室讨论和家属充分沟通后，告知两种方案各自的利弊，家属最终选择内镜手术。术前方案：神经内镜下经鼻-斜坡-齿状突入路切除+腰大池置管引流术。术中应用多模态神经影像技术，包括后组颅神经功能监测，术中实时导航及血管多普勒超声等技术辅助，采用双人四手操作，上界磨除下斜坡部分骨质，下界磨除部分颈1前弓和齿状突，外侧界至两侧岩斜裂，充分暴露肿瘤边界，予先行离断肿瘤血供，切除腹侧基底硬膜，见肿瘤呈实性，质地韧，位于蛛网膜下腔，边界尚清，因提前处理了肿瘤基底，瘤内无明显出血，在内镜下完整切除肿瘤（图2）。

图2.手术操作过程：A）磨除硬腭，扩大操作空间；B）充分暴露咽部筋膜和肌肉；C）切开筋膜肌肉，磨除下斜坡骨质后暴露枕骨大孔区骨性结构，包括：咽结节、颈1、双侧岩斜沟等；D）磨除颈1前弓和齿状突；E）切除肿瘤；F）肿瘤全切后显露周边解剖结构，包括椎动脉、脊髓前动脉、舌下神经。最右侧上下两图为正常解剖对照图

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